七氟醚的代謝、誘導迅速且循環(huán)穩定，目前已逐漸取代其他吸入麻醉藥并廣泛應用于小兒外科手術(shù)麻醉，但其在蘇醒期可導致小兒譫妄、躁動(dòng)及術(shù)后驚厥發(fā)生等。氧化亞氮(笑氣)是常用的吸入麻醉氣體，與揮發(fā)性吸入麻醉藥合用時(shí)具有第二氣體效應，可加速揮發(fā)性麻醉藥從肺泡的吸收，并能抑制插管反應，同時(shí)氧化亞氮的鎮痛作用進(jìn)一步縮短疼痛反應的消失時(shí)間，使吸入誘導效果更加理想。本文研究七氟醚復合不同濃度的氧化亞氮對小兒全憑吸入麻醉誘導以及蘇醒期指標的影響，為小兒使用七氟醚復合適宜濃度氧化亞氮麻醉提供指導。

研究對象與分組選擇全身麻醉下?lián)衿谛写搅研扪a術(shù)等<2 h的口腔科手術(shù)的1～3歲患兒，ASA分級Ⅰ級，無(wú)神經(jīng)系統疾病，無(wú)氣道發(fā)育畸形，無(wú)癲疒間病史，近期未服用精神類(lèi)藥物，發(fā)育正常45例，采用隨機數字表法分為S組、N1組、N2組，每組15例。

麻醉方法

患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入室后評估術(shù)前哭鬧程度：1分：睡覺(jué)或平靜、合作，接受面罩；2分：輕微的恐懼，但容易安撫；3分：適度的恐懼，難安撫；4分：哭，需要約束。評分3分以上(不含3分)排除實(shí)驗對象。連接基礎監護(MAP、HR、SpO2)，BIS值監測。分別采用7%七氟醚+氧氣(6 L/min)(S組)，7%七氟醚+笑氣(3 L/min)+氧氣(3 L/min)(N1組)，7%七氟醚+笑氣(4 L/min)+氧氣(2 L/min)(N2組)誘導，每5 s測患兒睫毛反射，反射消失后，開(kāi)放靜脈通路，每5 s抬動(dòng)患兒下頜，無(wú)反應后行氣管插管術(shù)，連接primus呼吸機，機械通氣，設置呼吸參數潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率設定為20～25次/min，將七氟醚揮發(fā)罐調節至2%～4%，新鮮期流量調節至2 L/min，維持ETCO2在35～45之間，BIS在30～50之間，插管成功后給予2 mg地塞米松。手術(shù)操作結束后關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，繼續分別給予純氧(S組)，50%笑氣氧氣復合(N1組)，66%笑氣氧氣復合(N2組)吸入至七氟醚停后2 min，后改為5 L/min氧氣吸入，待患兒清醒，能自主睜眼，生命體征平穩，無(wú)額外刺激情況下潮氣量≥6～8 mL/kg，呼吸頻率≥18次/min，喉反射完全恢復及吞咽功能正常后，吸凈氣管分泌物，拔除氣管導管后送入PACU后，采用PAED評分評價(jià)小兒躁動(dòng)程度。

觀(guān)察指標

記錄各組睫毛反射消失時(shí)間及插管時(shí)間。術(shù)前(T0)、插管時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5 min(T3)的HR、MAP、SpO2、BIS值、MAC值。觀(guān)察拔管后患兒躁動(dòng)情況，對躁動(dòng)程度進(jìn)行評分：1分：平靜；2分：不安靜但易被安撫；3分：不易被安撫，中度躁動(dòng)或不安；4分：好斗、興奮、定向障礙。計算患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率(躁動(dòng)評分為4分)。送PACU后采用PAED評分評價(jià)患兒躁動(dòng)發(fā)生情況，記錄圍術(shù)期不良事件，評估七氟醚復合不同濃度笑氣麻醉對小兒蘇醒期的影響。

濃度檢測方法

應用unisense氧化亞氮微電極（N2O-25）結合使用馬達控制系統自動(dòng)測試了患者肺泡細胞中的氧化亞氮（12個(gè)小時(shí)內）的垂直濃度剖面圖，使用自動(dòng)馬達測試時(shí)，每次的測試步徑為100um或200um。

討論

七氟醚是一種新型鹵族吸入麻醉藥，具有芳香味道，對呼吸道無(wú)刺激，具有較強的麻醉和鎮痛的作用，其血氣分配系數僅為0.63，低于其他臨床常用麻醉藥，故具有易誘導、蘇醒迅速的特點(diǎn)。適用于小兒手術(shù)麻醉。但吸入低濃度七氟醚麻醉不易加深，誘導慢，并發(fā)癥多，濃度過(guò)高時(shí)，雖麻醉誘導加快，但循環(huán)與呼吸抑制效應相應增強。

笑氣是常用的吸入麻醉氣體，其血氣分配系數為0.47，毒性小，無(wú)循環(huán)抑制，與揮發(fā)性吸入麻醉藥合用時(shí)具有第二氣體效應。其可加速揮發(fā)性麻醉藥從肺泡的吸收，并能抑制插管反應，同時(shí)笑氣的鎮痛作用進(jìn)一步縮短疼痛反應的消失時(shí)間，增加揮發(fā)性吸入麻醉藥從肺泡吸收，增加其濃度，從而縮短誘導時(shí)間，使吸入誘導效果更加理想。研究表明，七氟醚復合笑氣用于幼兒全麻吸入誘導時(shí)，呼吸末七氟醚濃度高于單純吸入七氟醚，加快麻醉誘導，增強七氟醚的麻醉效能。研究表明，氧化亞氮可以安全應用于幼兒麻醉。本研究證實(shí)，七氟醚復合66%的笑氣比單純使用七氟醚或七氟醚復合50%笑氣能更快地使患兒睫毛反射消失，縮短誘導插管期時(shí)間，其在各時(shí)間點(diǎn)對患兒血流動(dòng)力學(xué)影響不大，僅N2組在T1時(shí)BIS值低于其他兩組，MAC值較高，這可能與復合笑氣后七氟醚有效濃度升高有關(guān)，但并不增加相關(guān)誘導期危險因素。由于吸入麻醉藥誘導時(shí)間除了與吸入麻醉藥本身吸入濃度有關(guān)之外，還與吸入氧氣的流量有關(guān)，本試驗采用6 L/min的氣體流量誘導，以排除因流量所致的影響。

蘇醒期躁動(dòng)(Emergence agitation,EA)是指在麻醉蘇醒期患兒出現的持續一定時(shí)間的不安、煩躁、哭鬧、幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、學(xué)習及記憶功能損害等改變。有報道，單純暴露于七氟醚麻醉的兒童其術(shù)后譫妄及躁動(dòng)的發(fā)生率高于其他麻醉方法，具體表現為無(wú)法安撫的哭鬧、坐立不安、受驚嚇、暴力性行為及對周?chē)h(huán)境的認知障礙。近年臨床試驗觀(guān)察發(fā)現，七氟醚麻醉吸入時(shí)間越長(cháng)，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率越高，有報道，兒童術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為10%～67%。雖然關(guān)于小兒七氟醚全麻EA的發(fā)生機制尚無(wú)文獻明確闡明，但在研究七氟醚與其他藥物應用于小兒麻醉的資料中，絕大多數研究者認為七氟醚使小兒蘇醒期EA的發(fā)生率升高，其可能原因有很多，包括：快速蘇醒，年齡，心理性格，麻醉時(shí)間，手術(shù)過(guò)程，環(huán)境，疼痛，其他輔助用藥等。Kain等在制定改良耶魯術(shù)前焦慮量表的研究中發(fā)現，小兒術(shù)前焦慮水平與七氟烷全麻蘇醒期煩躁的發(fā)生具有正相關(guān)性；小兒遺傳因素引起的對麻醉藥物的興奮，包括各類(lèi)別麻醉藥使用，均可能與術(shù)后患兒不良反應有關(guān)，仍有待研究。

1～3歲幼兒對父母的依賴(lài)強，對陌生環(huán)境認知不夠，易在離開(kāi)父母進(jìn)入手術(shù)室后產(chǎn)生極度的恐懼，且會(huì )有不良記憶。七氟醚由于蘇醒期清除過(guò)快，導致大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下中樞恢復時(shí)間不同步，出現局部超敏化，這種超敏化帶來(lái)的整體感覺(jué)異常影響患者對外界的反應和處理能力，在某些不良因素的作用下，中樞神經(jīng)系統表現出異常興奮導致躁動(dòng)的產(chǎn)生。本研究采用年齡1～3歲幼兒，并對手術(shù)類(lèi)型及時(shí)長(cháng)進(jìn)行限制；術(shù)前對患兒安靜狀態(tài)進(jìn)行評分，排除其他干擾因素。Shibata等通過(guò)手術(shù)結束后給予笑氣/氧氣吸入，維持以排出大部分七氟烷，減緩小兒蘇醒速度，有效地降低了煩躁的發(fā)生率，但其溶解度低，在蘇醒恢復期其彌散方向與誘導時(shí)相反，易導致笑氣大量溢出，沖淡肺泡中氧濃度，容易引發(fā)低氧血癥。Sarner等觀(guān)察證實(shí)，小兒吸入誘導時(shí)加用60%笑氣能明顯減少興奮運動(dòng)的發(fā)生率，其原因可能與笑氣的鎮痛作用有關(guān)。本研究表明，在排除干擾情況下吸入七氟醚復合66%笑氣的患兒術(shù)后即刻躁動(dòng)評分低于其他兩組，而PACU中PAED評分也低于其他兩組。這可能與排泌速度減慢有關(guān)。

綜上所述，幼兒應用七氟醚復合66%笑氣誘導能更快地達到插管所需條件，且不增加不良反應的發(fā)生，同時(shí)，七氟醚復合66%笑氣組的蘇醒即刻躁動(dòng)評分與PACU中PAED評分較其他兩組得分更低，即躁動(dòng)程度相對其他兩組低，且并未見(jiàn)嚴重不良反應，其可安全應用于幼兒麻醉，麻醉效果更滿(mǎn)意。