目的觀(guān)察七氟醚在復合不同濃度氧化亞氮情況下對幼兒全憑吸入麻醉誘導時(shí)氣管插管的效果。方法將80例擇期擬在全身麻醉下行眼科麥粒腫切除術(shù)的患兒隨機分為S組、LN組、HN組和OA組各20例，ASA分級I級。S組全憑7%七氟醚吸入麻醉誘導，LN組復合7%七氟醚和50%氧化亞氮吸入麻醉誘導，HN組復合7%七氟醚和66%氧化亞氮吸入麻醉誘導，OA組復合7%七氟醚和50%空氣吸入麻醉誘導。觀(guān)察并記錄患兒誘導前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后2 min時(shí)(T2)的心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，氣管插管時(shí)間△T(氣管插管時(shí)間指從吸入誘導開(kāi)始到氣管插管成功的時(shí)間)和呼氣末麻醉氣體濃度(MAC)值，記錄氣管插管時(shí)間和氣管插管時(shí)Cooper評分。結果4組患者在各時(shí)點(diǎn)的HR、SpO2、MAP以及氣管插管條件Cooper評分相比較差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。但在T1時(shí)刻LN組與HN組的MAC值[(2.45±0.22)%、(2.61±0.21)%]均高于S組與OA組[(2.09±0.31)%、(2.11±0.42)%]，P<0.05；4組患者氣管插管時(shí)間(△T)相比較，LN組與HN組的△T[(137.85±21.49)s和(113.92±28.73)s]均小于S組與OA組[(187.42±30.51)s和(179.34±32.84)s)]，同時(shí)LN組與HN組的氣管插管時(shí)間(△T)相比較，HN組的氣管插管時(shí)間更短，P<0.05。結論七氟醚復合66%氧化亞氮用于幼兒全憑吸入麻醉誘導，能有效縮短麻醉誘導時(shí)間，提供良好的插管條件，且并不導致乏氧。

七氟醚憑借其呼吸道刺激性小，起效快、蘇醒快的特點(diǎn)，現已作為主要的吸人麻醉劑用于幼兒麻醉誘導。氧化亞氮也是常用的吸入麻醉氣體，麻醉作用較弱，但鎮痛效果較好，是毒性最小的吸入麻醉藥，對呼吸道無(wú)刺激，對循環(huán)無(wú)抑制的作用，不增加分泌物及咽喉部的反射，不與血紅蛋白結合，對肝腎實(shí)質(zhì)器官也無(wú)影響。氧化亞氮復合七氟醚作為吸入誘導氣體時(shí)，其可以發(fā)揮第二氣體作用，加速七氟醚在肺泡內的吸收，更迅速地達到滿(mǎn)意的麻醉深度，同時(shí)氧化氮的鎮痛作用，可以進(jìn)一步縮短疼痛反應的消失時(shí)間，縮短患兒意識消失時(shí)間，縮短麻醉誘導時(shí)間，使吸入誘導的效果更加理想。2014年5月至2015年2月，我們觀(guān)察了80例眼科麥粒腫手術(shù)的患兒，現報告如下。

資料

經(jīng)倫理委員會(huì )批準，收集2014年5月至2015年2月中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院收治的80例擇期眼科麥粒腫手術(shù)患兒，男37例，女43例，年齡1～3歲，體重6～19 kg，均經(jīng)家屬同意。ASA病情分級為I～II級，無(wú)神經(jīng)系統疾病、癲癇病史，無(wú)心肺腎疾病，術(shù)前未有發(fā)熱、咳嗽和哮喘癥狀，近期未服用精神類(lèi)藥物，發(fā)育正常。將所有患兒隨機分為4組，S組(純氧組)，LN組(50%氧氣+50%空氣)，HN組(34%氧氣+66%氧化亞氮)，OA組(50%氧氣+50%空氣)，每組20例。4組患兒各一般資料間比較，差異無(wú)統計學(xué)意義，P均>0.05。見(jiàn)表1。

表1 4組患兒一般資料

方法

患兒禁食8 h，禁水4 h，進(jìn)入手術(shù)室后順序連接SpO2，ECG，無(wú)創(chuàng )血壓監測。將面罩輕壓在手術(shù)臺布上，壓力限定閥調為0 cmH2O，排空儲氣囊后，將七氟醚揮發(fā)罐濃度調至7%，氣體流量調為3 L/min(S組氣體為純氧，LN組氣體為50%氧氣+50%氧化亞氮，HN組氣體為34%氧氣+66%氧化亞氮，OA組氣體為50%氧氣+50%空氣)預充環(huán)路2 min。根據中華醫學(xué)會(huì )麻醉學(xué)會(huì )分會(huì )兒科麻醉學(xué)組《小兒吸入麻醉誘導專(zhuān)家指導意見(jiàn)》，結合本試驗患兒的特點(diǎn)，所有患兒均采取潮氣量法進(jìn)行吸入誘導。由一名經(jīng)驗豐富的麻醉師進(jìn)行誘導和插管，待睫毛反射消失、下頜松弛，維持呼氣末麻醉氣體濃度的MAC值達2～2.2并持續1 min后(由德國德?tīng)柛馪rimus麻醉機測得)，經(jīng)口插入氣管導管，聽(tīng)診雙肺呼吸音對稱(chēng)后固定并將氣管導管氣囊充氣，連接麻醉機，進(jìn)行壓力通氣模式，通氣壓力限定在17 cmH2O以下，調整呼吸頻率，維持EtCO2于35～45 mmHg左右，維持MAC于1.3～1.5以滿(mǎn)足手術(shù)要求。當插管條件不滿(mǎn)意時(shí)，可靜脈注射米氯庫氨0.15 mg/kg，肌肉松弛后完成氣管插管，并標記此病例。若出現明顯心動(dòng)過(guò)緩(心率<80次/min)時(shí)，給予阿托品0.01 mg/kg靜脈注射。

應用unisense氧化亞氮微電極（N2O-25）結合使用馬達控制系統自動(dòng)測試了患者肺泡細胞中的氧化亞氮（12個(gè)小時(shí)內）的垂直濃度剖面圖，使用自動(dòng)馬達測試時(shí)，每次的測試步徑為100um或200um。

討論

七氟醚血氣分配系數為0.63，腦/血分配系數為1.7，因此誘導起效及蘇醒迅速，已廣泛應用于幼兒麻醉。幼兒肺泡通氣量高，功能殘氣量低，分鐘通氣量與功能殘氣量的比值高，器官血運豐富，吸入七氟醚誘導時(shí)，肺泡內麻醉藥的濃度上升迅速，起效快，排出也迅速。有關(guān)研究表明，七氟醚吸入麻醉，喉痙攣和呼吸抑制發(fā)生率低，減少了因通氣障礙、嚴重缺氧導致心律減慢、心跳驟停發(fā)生的可能性；同時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)平穩，不刺激兒茶酚胺的釋放，降低呼吸道壓力。本研究觀(guān)察到，部分患兒在睫毛反射消失后出現了短暫的興奮。另外，以往研究報告中，以肌肉顫動(dòng)與肢體不自主運動(dòng)為標志的癲癇小發(fā)作樣活動(dòng)時(shí)常發(fā)生，但本研究里類(lèi)似的事件發(fā)生僅有幾例。有研究發(fā)現，小兒吸入誘導時(shí)加用60%氧化亞氮能明顯減少興奮運動(dòng)的發(fā)生率，其原因可能與氧化亞氮的鎮痛左右有關(guān)。也有研究表明，復合吸入七氟醚和氧化亞氮時(shí)，對患兒軀體和自主神經(jīng)反應的影響較全憑靜脈麻醉小。

氧化亞氮作為常用吸入麻醉氣體之一，麻醉效能低，但有較好的鎮痛作用，而且對循環(huán)系統無(wú)明顯抑制現象，對呼吸道的刺激小，對肝腎等實(shí)質(zhì)器官也無(wú)影響，是毒性最小的吸入麻醉氣體。氧化亞氮與揮發(fā)性吸入麻醉藥合用時(shí)具有第二氣體效應，即可使合用的麻醉藥的MAC明顯下降，因而可以加速吸入麻醉誘導過(guò)程，縮短麻醉誘導時(shí)間。麻醉誘導期間復合氧化亞氮會(huì )降低吸入氧濃度，使動(dòng)脈氧分壓低于吸入純氧的結果，容易出現小兒缺氧，甚至會(huì )導致嚴重的并發(fā)癥。吸入50%氧化亞氮時(shí)，機體對氧化亞氮的反應性未見(jiàn)明顯降低，但對缺氧的反應性減弱。另外，氧化亞氮還可以增強腦代謝。要徹底停止使用氧化亞氮，我們需要有更安全有效的替代品。

幼兒各器官發(fā)育尚不成熟，對乏氧耐受性更差，輕中度缺氧可致心率增快、血壓升高；缺氧加重可致心肌收縮力下降，心率減慢，血壓下降，心排血量減少，腦缺氧的同時(shí)會(huì )伴隨血流灌注降低，加重了腦組織的缺氧。在體溫37℃時(shí)，供氧停止循環(huán)3、4 min，腦組織就可能遭到不可逆的損害。

本研究患兒年齡為1～3歲，因此可以排除年齡對吸入麻醉氣體的藥理學(xué)的干擾，氧化亞氮的濃度變化成為了唯一變量。本研究結果顯示，4組患兒在T1、T2時(shí)刻的血流動(dòng)力學(xué)變化并不大，MAP與HR沒(méi)有明顯差異，且均在正常范圍內。4組患兒在麻醉誘導過(guò)程中SpO2均>98%，均未發(fā)生低氧血癥，說(shuō)明了7%七氟醚復合50%或者66%氧化亞氮可以安全地應用于幼兒全憑吸入麻醉誘導。在插管過(guò)程中，4組均未發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、嘔吐返流和驚厥等異常經(jīng)過(guò)，說(shuō)明各組都能獲得適宜的麻醉深度。11個(gè)月至6歲的兒童對父母的依賴(lài)性特別強，在醫院這樣的陌生環(huán)境中會(huì )變得異常焦慮，不可避免地影響了誘導過(guò)程。同時(shí)，高焦慮狀態(tài)還會(huì )影響術(shù)后的行為，進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)，我們發(fā)現在本次試驗中有2例患兒發(fā)生了夢(mèng)魘，還有1例患兒遺尿。該3例事件發(fā)生于S組和OA組，可能與誘導時(shí)間偏長(cháng)有關(guān)，七氟醚復合高濃度氧化亞氮可縮短麻醉誘導時(shí)間，減少了患兒在麻醉誘導過(guò)程中的恐懼感受時(shí)間。經(jīng)過(guò)查閱相關(guān)文獻，發(fā)現在此前的研究中也有類(lèi)似情況發(fā)生，因此，快速且平穩的誘導過(guò)程顯得尤為重要。

綜上所述，使用七氟醚進(jìn)行幼兒吸入麻醉誘導時(shí)，復合吸入氧化亞氮相較于單純吸入氧氣或空氣氧氣混合氣體，并未出現乏氧病例，能更快且滿(mǎn)意地完成氣管插管，66%氧化亞氮比50%氧化亞氮的效果更明顯，均能提供平穩的循環(huán)以及良好的氣管插管條件，更有效率的誘導可縮短潛在的乏氧時(shí)間，也更為安全。